Nr. 3/2026
Art und Umfang von Leistungen der Pflegeversicherung bestimmen sich nach dem Pflegegrad. Dieser wird grundsätzlich nach Begutachtung der Betroffenen im häuslichen Wohnbereich festgesetzt. Seit Beginn der Corona-Pandemie ist in Ausnahmefällen eine Begutachtung der Betroffenen u.a. anhand ihrer Angaben ohne persönliche In-Augenscheinnahme zulässig (§ 147 SGB XI; nunmehr § 18a Abs. 2 Nr. 2 SGB XI). Von welchem ursprünglichen Zustand der Betroffenen ist jedoch auszugehen, wenn die Pflegekasse später ein Absinken des Hilfebedarfs feststellt, Betroffene jedoch entgegen, bereits ihre ursprünglichen Angaben seien unzutreffend gewesen? Das Hessische Landessozialgericht hat nun klargestellt, dass bei Zweifeln auf die ursprünglichen Angaben der Betroffenen abzustellen ist.
Antragstellerin: Keine Veränderung der Verhältnisse
Die Antragstellerin erhielt zunächst Leistungen der Pflegeversicherung nach Pflegegrad 2. Dieser war nach Begutachtung mittels eines Telefoninterviews festgesetzt worden. Aufgrund einer späteren Begutachtung im häuslichen Umfeld stellte die Pflegekasse einen geringeren Hilfebedarf fest und gewährte sodann für die Zukunft nur noch Leistungen nach dem geringeren Pflegegrad 1. Durch den verringerten Hilfebedarf liege eine wesentliche Veränderung der ursprünglichen Verhältnisse vor. Ermessen übte sie nicht aus. Die Antragstellerin wandte sich hiergegen. Ihr Hilfebedarf habe sich seit der Erstbewilligung nicht geändert. Vor dem SG hatte die Antragstellerin keinen Erfolg.
Im Zweifel ist die ursprüngliche Pflegegradeinstufung als zutreffend anzusehen
Auch vor dem LSG blieb die Antragstellerin erfolglos. Die Abänderung für die Zukunft sei rechtmäßig erfolgt. Die Pflegekasse habe kein Ermessen ausüben müssen. Es liege eine wesentliche Veränderung der Verhältnisse im Vergleich zur ursprünglichen Bewilligung vor. Die Antragstellerin sei nach den medizinischen Befunden in geringerem Umfang hilfebedürftig. Bei der Prüfung, ob eine Veränderung vorliege, sei von der ursprünglichen Feststellung auszugehen. Dies gelte auch dann, wenn sich nicht mehr klären lasse, ob die ursprüngliche Leistungsbewilligung rechtmäßig gewesen oder der Pflegebedarf damals überschätzt worden sei. Im Zweifel sei die ursprüngliche Festsetzung des Pflegegrades als zutreffend anzusehen. Denn diese enthalte eine Bewertung, die auch auf den glaubhaft behaupteten Funktionseinschränkungen der antragstellenden Person beruhe. Diese würden im Einzelnen nicht dokumentiert. Werde nachträglich von Betroffenen geltend gemacht, diese früheren Angaben hätten nicht der Realität entsprochen, könne dies treuwidrig und deshalb unbeachtlich sein.
(Az. L 6 P 78/25 B ER. Der Beschluss ist rechtskräftig und unter www.lareda.hessenrecht.hessen.deÖffnet sich in einem neuen Fenster ins Internet eingestellt worden.)
Hinweise zur Rechtslage
Werden Personen Leistungen bewilligt, ist eine Abänderung nur unter bestimmten rechtlichen Voraussetzungen möglich. Lagen die Voraussetzungen für die Leistung bereits bei Bewilligung nicht vor, kann die Behörde nur nach ausgeübtem Ermessen nach § 45 Abs. 1 SGB X die Bewilligung aufheben. Bei der Ausübung des Ermessens sind insbesondere das Vertrauen der betroffenen Person auf den Bestand der Bewilligung zu berücksichtigen. Entfallen die Voraussetzungen für die Bewilligung hingegen erst im weiteren Zeitverlauf, ist die Bewilligung nach § 48 Abs. 1 S. 1 SGB X aufzuheben, die Behörde hat kein Ermessen auszuüben. Geht die Behörde von einem Fall nach § 48 SGB X aus und übt kein Ermessen aus, liegt tatsächlich jedoch ein Fall des § 45 SGB X vor, ist die Abänderung durch die Behörde damit allein mangels ausgeübten Ermessens rechtswidrig.
§ 45 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X)
(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.
(2) 1Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. (…)
§ 48 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X)
(1) 1Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. (…)
§ 147 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI)
(1) 1Abweichend von § 18 Absatz 2 Satz 1 kann die Begutachtung bis einschließlich 31. März 2022 ohne Untersuchung des Versicherten in seinem Wohnbereich erfolgen, wenn dies zur Verhinderung des Risikos einer Ansteckung des Versicherten oder des Gutachters mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 zwingend erforderlich ist; der Wunsch des Versicherten, persönlich in seinem Wohnbereich untersucht zu werden, ist zu berücksichtigen. 2Grundlage für die Begutachtung bilden bis zu diesem Zeitpunkt insbesondere die zum Versicherten zur Verfügung stehenden Unterlagen sowie die Angaben und Auskünfte, die beim Versicherten, seinen Angehörigen und sonstigen zur Auskunft fähigen Personen einzuholen sind. (…)
§ 18a Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI)
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(2) 1Der Versicherte ist in seinem Wohnbereich zu untersuchen. (…) 5Abweichend von Satz 1 kann die Begutachtung ausnahmsweise auch ohne Untersuchung des Versicherten in seinem Wohnbereich erfolgen, wenn
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2. bei einer Krisensituation von nationaler Tragweite oder, bezogen auf den Aufenthaltsort des Versicherten, von regionaler Tragweite der Antrag auf Pflegeleistungen während der Krisensituation gestellt wird oder ein Untersuchungstermin, der bereits vereinbart war, in den Zeitraum einer Krisensituation fällt.
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